POLFEMED Association

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Wniosek o przyjęcie w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia POLFEMED

POLFEMED Association
Nadwislanska 29b
05-410 Jozefow, Poland

Imię *

Nazwisko *

Obywatelstwo *

ADRES KORESPONDENCYJNY

Ulica nr *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Telefon *

Email *

Firma / uczelnia

Rodzaj firmy

Czy zajmujesz się badaniami fazy 1 lub innymi działaniami rozwoju leków innowacyjnych?

Oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Zobowiązuję się do ich przestrzegania. Deklaruję aktywnie uczestniczyć w działalności Stowarzyszenia i przestrzegać uchwał władz Stowarzyszenia.

Wyrażam zgodę na:

Tak

Nie

Otrzymywanie od Polskiego Stowarzyszenia Rozwoju Leków Innowacyjnych POLFEMED w Józefowie, informacji o charakterze marketingowym (w tym informacji handlowych) za pomocą środków komunikacji elektronicznej (w szczególności poczty elektronicznej).*

Tak

Nie

Używanie przez Polskiego Stowarzyszenia Rozwoju Leków Innowacyjnych POLFEMED w Józefowie w stosunku do mnie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (poprzez wysyłanie sms, wykonywanie połączeń telefonicznych itp.) w celu marketingu bezpośredniego.*

Oświadczam, że zostałem poinformowana/y o zasadach przetwarzania danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest Polskie Stowarzyszenie Rozwoju Leków Innowacyjnych POLFEMED w Józefowie, zawartych w Klauzuli Informacyjnej dla Członka Stowarzyszenia POLFEMED.

Rekomendujący członek stowarzyszenia 1 *

Rekomendujący członek stowarzyszenia 2 *